參考法條全民健康保險法第6條(第1項至第3項)本保險保險對象、投保單位、扣費義務人及保險醫事服務機構對保險人核定案件有爭議時,應先申請審議,對於爭議審議結果不服時,得依法提起訴願或行政訴訟。前項爭議之審議,由全民健康保險爭議審議會辦理。前項爭議事項審議之範圍、申請審議或補正之期限、程序及審議作業之辦法,由主管機關定之。第66條第1項醫事服務機構得申請保險人同意特約為保險醫事服務機構,得申請特約為保險醫事服務機構之醫事服務機構種類與申請特約之資格、程序、審查基準、不予特約之條件、違約之處理及其他有關事項之辦法,由主管機關定之。全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法(民國101年12月28日修正發布)第1條本辦法依全民健康保險法(以下稱本法)第66條第1項及第67條第1項規定訂定之。第3條第1項符合附表所定,領有開業執照之醫事機構,於向保險人申請特約為保險醫事服務機構時,應檢具該附表所定相關文件。第3條第2項保險人應於受理前項申請後30日內完成審查,必要時得延長30日,並應通知申請人。第5條第1項申請特約之醫事機構或其負責醫事人員有下列情事之一者,於5年內不予特約:一、同址之機構最近5年內,受停約或終止特約2次以上。二、終止特約執行完畢後5年內,再次受停約或終止特約。三、停約執行完畢後5年內,再次受終止特約或停約2次以上。第7條第1項醫事機構申請特約,經審查合格後,保險人應與保險醫事服務機構依第2條所定之原則簽訂契約。第36條保險醫事服務機構有下列情事之一者,由保險人予以違約記點一點:一、未依醫事法令或本保險相關法令之規定辦理轉診業務。二、違反第10條至第14條、第16條至第17條、第25條、第32條第2項、第33條或第34條規定。三、未依全民健康保險醫療辦法規定,核對保險對象就醫文件。但急診等緊急醫療事件於事後補繳驗保險憑證者,不在此限。四、未依本保險規定,退還保險對象自墊之醫療費用。五、未依本法之規定向保險對象收取其應自行負擔之費用或申報醫療費用。六、不當招攬病人接受本保險給付範圍之醫事服務,經衛生主管機關處分。七、不當向保險對象收取自付差額品項之費用,超過保險人所訂之差額上限者。八、違反本法第73條之規定者。九、經保險人通知應限期改善而未改善。第38條保險醫事服務機構於特約期間有下列情事之一者,保險人予以停約1個月。但於特約醫院,得按其情節就違反規定之診療科別、服務項目或其全部或一部之門診、住院業務,予以停約1個月:一、違反本法第68條、第80條第1項規定,經保險人分別處罰3次後,再有違反。二、違反依第36條規定受違約記點3次後,再有違反。三、經扣減醫療費用3次後,再有前條規定之一。四、拒絕對保險對象提供適當之醫事服務,且情節重大。第40條保險醫事服務機構有下列情事之一者,保險人予以終止特約。但於特約醫院,得按其情節就違反規定之診療科別、服務項目或其全部或一部之門診、住院業務,予以停約一年:一、保險醫事服務機構或其負責醫事人員依前條規定受停約,經執行完畢後5年內再有前條規定之一。二、以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述,申報醫療費用,情節重大。三、違反醫事法令,受衛生主管機關廢止開業執照之處分。四、保險醫事服務機構容留未具醫師資格之人員,為保險對象執行醫療業務,申報醫療費用,情節重大。五、停約期間,以不實之就診日期申報,對保險對象提供之服務費用,或交由其他保險醫事服務機構申報該服務費用。六、依第一款至前款規定,受終止特約或停約一年,期滿再申請特約後,經查於終止特約或停約一年期間,有前款所定情事。依前項規定終止特約者,自終止之日起一年內,不得再申請特約。第48條保險醫事服務機構不服保險人依本辦法規定處置所為之通知時,得於收受通知後30日內,以書面申請複核,但以一次為限。保險人應於收到前項申請書後30日內重行審核,認為有理由者,應變更或撤銷原處置。行政罰法第24條一行為違反數個行政法上義務規定而應處罰鍰者,依法定罰鍰額最高之規定裁處。但裁處之額度,不得低於各該規定之罰鍰最低額。前項違反行政法上義務行為,除應處罰鍰外,另有沒入或其他種類行政罰之處罰者,得依該規定併為裁處。但其處罰種類相同,如從一重處罰已足以達成行政目的者,不得重複裁處。一行為違反社會秩序維護法及其他行政法上義務規定而應受處罰,如已裁處拘留者,不再受罰鍰之處罰。
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